Kompleksy świadczeń zamiast pojedynczych czynności
Opieka ambulatoryjna w Niemczech nie rozlicza pojedynczych czynności, lecz kompleksy świadczeń (Leistungskomplexe). Każdy kompleks obejmuje grupę czynności i ma przypisaną liczbę punktów, która wyraża jego nakład pracy w stosunku do innych kompleksów. Kwota na rachunku to liczba punktów pomnożona przez wartość punktu (Punktwert). Jedno i drugie – katalog i wartość punktu – wynika z umów zawieranych na poziomie krajów związkowych i dlatego różni się w poszczególnych landach, częściowo także między związkami kas.
Dlatego DIAS nie stosuje jednolitego katalogu dla całych Niemiec, lecz katalogi poszczególnych krajów związkowych: przy konfiguracji katalog Państwa landu, uzgodniony z Państwa umową o wynagrodzeniu (Vergütungsvereinbarung) (zapisane katalogi krajowe nie są jeszcze kompletne dla każdego landu). Wartość punktu obowiązująca w Państwa serwisie wynika z umowy o wynagrodzeniu i jest zapisywana w systemie – nie jest szacowana ani przejmowana z innego regionu.
Od wizyty do kompleksu świadczeń
Decydującym krokiem między dokumentacją a rachunkiem jest przyporządkowanie: która udokumentowana wizyta należy do którego kompleksu świadczeń. DIAS oferuje w tym celu trzy uzupełniające się sposoby:
- Pojedynczo – wizyta jest ręcznie przypisywana do kompleksu, z podaniem ilości.
- Przypisanie zbiorcze – wszystkie wizyty z danego okresu lub kategorii naraz, zawsze z przebiegiem próbnym: najpierw widzą Państwo, co by się stało, a potem podejmują decyzję.
- Reguły – reguła trwale łączy kategorię wizyt z kompleksem świadczeń. Nowe wizyty są przypisywane automatycznie przy tworzeniu, każde przypisanie jest protokołowane i pozostaje możliwe do prześledzenia.
To, czego nie można rozliczyć, celowo pozostaje bez przypisania. Na przykład opieka medyczna (Behandlungspflege) wg SGB V nie należy do rozliczeń wg SGB XI – dlatego system nie przypisuje jej automatycznie, lecz pozostawia otwartą.
Potwierdzenie wykonania usług
Z przypisanych wizyt powstaje potwierdzenie wykonania usług (Leistungsnachweis): zestawienie dla każdego pacjenta i okresu rozliczeniowego z datą, kompleksem świadczeń, ilością i sumą punktów. Można je wygenerować jako PDF i przedłożyć w kasie opieki (Pflegekasse). Jeśli czegoś brakuje – okresu bez wizyt, wizyty bez przypisania – raport to wykazuje, zamiast po cichu to pominąć.
Eksport i przekazanie
Do przekazania firmie rozliczeniowej DIAS generuje dane rozliczeniowe w postaci plików: jako PDF do akt, jako XML oraz w formacie rekordów DALE-UV. Samo przesłanie do kas przejmuje Państwa firma rozliczeniowa – system generuje dane, ale ich nie wysyła.
Kwoty z ubezpieczenia pielęgnacyjnego
Na potrzeby doradztwa dla bliskich kwoty świadczeń są zapisane w systemie i aktualizowane przy każdej zmianie. Stan na 2025, miesięcznie:
- Świadczenia rzeczowe (Pflegesachleistung, § 36): stopień opieki 2: 796 €, stopień opieki 3: 1497 €, stopień opieki 4: 1859 €, stopień opieki 5: 2299 €
- Zasiłek pielęgnacyjny (Pflegegeld, § 37): stopień opieki 2: 347 €, stopień opieki 3: 599 €, stopień opieki 4: 800 €, stopień opieki 5: 990 €
- Kwota odciążająca (Entlastungsbetrag, § 45b): 131 € we wszystkich stopniach opieki od 1 do 5
W stopniu opieki (Pflegegrad) 1 nie przysługuje zasiłek pielęgnacyjny ani świadczenia rzeczowe; kwota odciążająca przysługuje również w tym stopniu.
Numery identyfikacyjne
Do rozliczeń ambulatoryjny serwis opieki potrzebuje numeru identyfikacyjnego instytucji (Institutionskennzeichen) wg § 293 SGB V oraz numeru serwisu opieki z umowy o świadczenie opieki (Versorgungsvertrag). Oba numery są zapisywane dla każdej firmy i pojawiają się na generowanych dokumentach.
Dalej: Potwierdzenie wykonania usług i raporty dla kasy opieki · przegląd wszystkich modułów